SAĞLIKSİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1
Yürürlük
Tarihi: 10 Ekim 1990
Teminat
Kapsamı
Madde 1-
İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde
hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu
yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları
ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla
varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı
meblağlara kadar temin eder.
Teminat Dışı
Kalan Haller
Madde 2-
Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi
içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu
yaralanmaları teminat dışında kalır.
a)
Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan,
ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b)
Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c)
Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali
müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir
tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d)
Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
e)
Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal
silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal
maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü
saldırı ve sabotaj,
f)
3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör
eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda
oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak
amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler
sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal
kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak
bütün zararlar.
g)
Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana
gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile,
h)
Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı
haller.
Aksine Sözleşme Yoksa Teminat
Dışında Kalan Haller
Madde 3 – Aksine sözleşme yoksa,
aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi
içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu
yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:
a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer
kayması.
b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen
zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele
Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile
bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili
organlar tarafından yapılan müdahaleler.
Sigortanın Coğrafi Sınırı
Madde 4-
Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir .
Sigortanın
Başlangıcı ve Sonu
Madde 5-
Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak
yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye
saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat
12.00'de sona erer.
Sigorta
Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü
Madde 6-
Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname,
teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına
dayanarak kabul etmiştir.
Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamam1ayıcı
belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek
ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine
etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de
beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının
beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının
sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla
yapmasını gerektirecek hallerde;
a)
Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı
durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde
sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise
sigortalıya tazminatı ödemez.
Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.
b)
Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise,
sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay
içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak
suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta
ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul
etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme
feshedilmiş olur. Sigortacı tarafında iadeli tahhütlü
mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı
sigorta ettirenin/sigortalının tebelluğ tarihin takip
eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin
primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri
verilir.
c)
Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde
kullanılmadığı takdirde düşer.
d)
Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı
takdirde riziko:
1-
Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,
2-
Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde
veyahut,
3-
Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde
gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile
tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran
dairesinde tazminattan indirim yapar.
Sigorta
Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü
Madde 7-
Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname
yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar
değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde
durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.
Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu
değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır
şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
1-
sözleşmeyi fesheder veya,
2-
prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte
tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8
gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş
olur.
Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya
noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta
ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü
saat 12.00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün
esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme
hakkı düşer.
Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde
sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek
gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu
gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim
farkını talep etme hakkı düşer.
Sigorta Priminin Ödenmesi,
Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ve Sigorta
Ettirenin Temerrüdü
Madde 8-Sigorta
priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi
kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır
yapılmaz ve en geç poliçenin teslimi karşılığında
ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya
peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa
dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus
poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren kimse,
sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi
kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta
poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar
ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu
temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde dahi
ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir ihtara
gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Prim ödenmemiş
olmasına rağmen poliçenin teslimi ile sigortacının
mesuliyetinin başlayacağının kararlaştırıldığı hallerde,
bu bir aylık sürenin ilk 15 gününde sigortacının
sorumluluğu devam eder.
Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde,
taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde
ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya
poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene
bildirilir. Sigorta ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe
üzerinde belirtilen ya da yazılı olarak kendisine
bildirilmiş olan prim taksitlerinin herhangi birini vade
günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer.
Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi
takip eden 15 gün içinde ödemediği takdirde sigorta
teminatı durur. Rizikonun gerçekleşmemesi kaydıyla,
teminatın durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi
halinde teminat durduğu yerden devam eder .Sigorta
teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde
prim borcunun ödenmemesi halinde, sigorta sözleşmesi hiç
bir ihtara gerek olmaksızın feshedilmiş olur.
Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun
gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim
taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu
tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir .
Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş
sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam
ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden
hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir.
Rizikonun
Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri
Madde 9- A)
Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:
-
Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini
öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir
oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya
yazı ile bildirmeye mecburdur.
-
Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya
hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve
ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın
durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor
alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.
B)
Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması,
yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin
alınması şarttır.
Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve
sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkını haiz olup, bu
muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi
zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında
sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya
hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere
uyulması da şarttır.
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen
yükümlülükler;
a)
Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan
haklar kaybolur.
b)
Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza
ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı
ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.
C)
Gerekli belgelerin teslimi
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu
ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane
masraflarını gösteren belgelerin asıllarını, veya
asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini
tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket
ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle
yükümlüdür.
Masrafların
Tesbiti
Madde 10-
İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların
gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik
tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede
yazılı limitlere kadar temin eder.
Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla
ilgili istekleri karşılamaz.
a)
İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir
anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler,
b)
Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları
takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek
kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler
arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan
kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere
tesbit edilir.
a) İki taraf (b) fıkrasına göre tek
hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde,
taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin
eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir.
Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi
gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü
tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla
tesbit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf
hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda
sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak
kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü
hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde
verebileceği gibi, diğer hakem-bilirkişilerle birlikte
bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkişi
raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.
b)
Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan
tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem-bilirkişisini
tayin etmez, yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncü
hakem-bilirkişisinin seçimi hususunda yedi gün
içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi
veya üçüncü hakem-bilirkişi, taraflardan birinin talebi
üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya
yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman
kişiler arasından seçilir.
c)
Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister
taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme
başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya
sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer
dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu
isteğin yerine getirilmesi gereklidir.
d)
Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir
ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule
göre seçilir ve tesbit işlemine kaldığı yerden devam
edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan
hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez.
İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak
itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi
gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.
e)
Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti bakımından
gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri
isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.
f)
Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü
hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri
kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi
kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve
sigortacıya dava edilemez.
Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkca
gerçek durumdan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır
ise itiraz edilebilir ve bunlann iptali raporun tebliğ
tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde
ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden
istenebilir.
g)
Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak
ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman
aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel
işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini
ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292. maddesindeki ihbar
süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.
h)
Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve
masraflarını öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve
masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.
ı)
Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizikolar,
sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun
başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler
hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve
şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez.
Tazminatın
Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı
Madde 11-
Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu
üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının
yerine geçer.
Müşterek
Sigorta
Madde 12-
Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından
temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar
sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.
Sırların
Saklı Tutulması
Madde 13-
Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğreneceği
sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan
sorumludur.
Tebliğ ve
İhbarlar
Madde 14-
Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin
merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan
acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta
ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin
değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine
veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye
bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.
Yetkili
Mahkeme
Madde 15-
Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta
şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme,
sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine
aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya
hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından
açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının
bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli
mahkemesidir.
Zaman Aşımı
Madde 16-
Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık
zaman aşımına tabidir.
Özel Şartlar
Madde 17-
Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin
klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir.
Son Düzenleme
Tarihi: 1Temmuz 2006